[붙임] 제출서류 양식

「제7회 2022년 디지털헬스 해커톤(비즈니스트랙)」

신청서 및 사업계획서

※ 파란색 안내 문구는 삭제하고 검정 글씨로 작성

성 명				기업명			(예비창업자는 작성 불필요)
아이템 요약
아이템 소개
참가 구분		□ 예비창업자				□ 개인사업자 □ 법인사업자 (창업일자 : 0000.00.00)
신청인 (대표자)	성 명				생년월일
	기업정보	기업명			(예비창업자는 작성 불필요)
		사업장 주소			(예비창업자는 작성 불필요)
		사업자등록번호/법인번호			(예비창업자는 작성 불필요)
	e-mail				휴대전화
팀원	성명	생년월일	소속	이메일주소				휴대전화		담당업무
위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 위와 같이 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 신 청 인 : (인)

1. 아이템의 소개

※ 아이템을 개발하게 된 배경, 아이템의 내용 및 용도

◦

-

2. 사업성 및 성장가능성

※ 국내외 시장 현황(규모), 대상 수요계층(목표 고객), 시장진입 및 성장 가능성과 홍보, 수익성 등

※ 지난 1년간의 시장진출 및 투자유치, 수익모델에 대한 사업추진 현황과 향후 성장전략 기재

◦

-

3. 아이템의 실현 가능성

※ 기술 개발 및 구현 가능성, 실제 상용화 가능성 등

◦

-

4. 아이템의 독창성

※ 아이템의 창의성, 차별성, 경쟁사의 모방에 대한 대처방안 등 기재

◦

-

5. 시장파급력 및 기대효과

※ 사회적 가치 창출 및 파급 효과, 고용 창출 효과 등

◦

-

6. 팀 구성

※ 창업 아이템과 관련하여 대표자 및 팀원이 보유하고 있는 이력, 전공 및 최종학력, 역량 등을 기재

◦ 대표자 현황 및 역량

-

◦ 팀원 현황 및 역량

-

순번	직급	성명	주요 담당업무	경력 및 학력 등	채용 시기
1
2

7. 기타사항

※ 사업에 관련하여 공유하고 싶은 성과 등 기재

(첨부서류)

증빙서류 제출 목록 안내

구 분	목 록	비 고
자격요건 증빙서류	① 대표자 신분증 사본 * 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 1개(학생증 불가) ② 법인등기부등본 사본 ③ 개인정보 제공 동의서(하단 양식)참가서약서(하단 양식) ④ 참가서약서(하단 양식) ⑤ 사실증명원(하단 양식)	신청시 제출

① 대표자 신분증 사본

-신분증 사본 첨부

(신청자(대표자))

② 법인등기부등본 사본

-법인등기부등본 사본 (개인사업자는 사업자등록증) 첨부

(최근 3개월 이내)

③ 개인정보 수집·조회·활용 및 제3자 제공 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조>

『제7회 2022년 디지털헬스 해커톤(비즈니스 트랙)』 주관기관인 삼성융합의과학원과 DHP·삼성서울병원·서울창조경제혁신센터는 개인정보 보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 규정 등을 준수하기 위해 최선을 다하고 있으며, 개인정보 수집 동의를 거부하실 때는 참가 신청이 완료되지 않음을 유의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

- 『제7회 2022년 디지털헬스 해커톤(비즈니스 트랙)』 참가 신청 및 참가자 관리 등을 위해 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보를 제공 받는 자

- 삼성융합의과학원, DHP, 삼성서울병원, 서울창조경제혁신센터

□ 수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 성별, 휴대폰번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 수상기록 등 개인 식별정보

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 신청일로부터 사업종료 후 5년까지이며, 보유목적 달성 시 또는 정보 주체가

개인정보 삭제를 요청할 경우 바로 파기함

□ 개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있으며, 다만 개인정보 수집을

거부할 경우 신청자에 대한 공정한 서류심사 등을 위해 신청이 제외됨

□ 수집된 개인정보의 제3자 제공

- 수집된 신청자의 개인정보는 프로그램의 원활한 수행목적(개인정보 제공받는 자) 외 제3자에게 제공하지 않음

본인은 개인정보 수립 및 이용에 관한 동의를 확인하였으며 상기 내용에 동의합니다.

2022 년    월    일

신 청 인 :                (서명)

④ 참가서약서

1. 심사 결과에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 발표평가 대상자의 경우, 발표 장면이 촬영될 수 있고, 자료로 남겨질 수 있습니다.

3. 본 대회에 제출된 모든 서류는 일절 반환되지 않습니다.

4. 신청인은 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 서류나 내용이 허위사실로 밝혀지면 선정취소 등의 제재를 받아들이겠습니다.

5. 신청인은 타인의 아이디어를 도용하지 않았음을 서약합니다. 만일 타인의 아이디어, 기술 등을 모방하였을 경우 발생하는 모든 민·형사상의 책임은 참가자 본인에게 있음을 동의합니다.

6. 신청인은 대회 진행 중 타인의 아이디어 및 기술정보를 습득할 경우, 상대방의 동의 없이 제3자에게 누설하지 않으며 비밀 유지에 동의합니다.

위 내용에  동의함 □   동의하지 않음 □

2022 년    월    일

신 청 인 :                (서명)

⑤ 사실증명원 -필수

<기창업자>

3년 초과 기업 보유 여부 확인을 위한 증명
(3년 초과 기업 보유 시 지원 불가)

(발급 방법 : 국세청홈택스 -> 민원증명 -> 사실증명신청 -> 사실증명(총사업자등록내역))

<예비창업자>

현재 보유한 사업자가 있는지 확인여부
(사업자 보유 시, 예비창업자로 지원 불가)

(발급 방법 : 국세청홈택스 -> 민원증명 -> 사실증명신청 -> 사실증명(사업자등록사실여부))